Jeszcze rok temu wszystkie nasze retainery zamawialiśmy w laboratorium ortodontycznym w Pruszkowie. Klasyczny układ: pacjent na zakończeniu leczenia, skan na iTero, plik wysłany mailem, retainer dostarczany kurierem siedem do dziesięciu dni później. Standard polskiej praktyki ortodontycznej. Sto sześćdziesiąt złotych za sztukę, dla jednej szczęki, włącznie z transportem. Wszystko działało, więc nie zastanawiałem się specjalnie nad alternatywą — dopóki w lutym przepuściłem termin przygotowania retainera dla pacjenta wyjeżdżającego do Niemiec na pół roku i okazało się, że laboratorium ma czterotygodniową kolejkę.
To wystarczająco mnie wkurzyło, żeby zacząć przeglądać oferty próżniowych formownic termicznych. Dwa miesiące później miałem Erkodent Erkoform-3d w gabinecie, drut chromowo-niklowy, kilka kilogramów polimetylakrylanu i kompletnie nową rutynę produkcyjną. Pisząc po ośmiu miesiącach takiej pracy, mam już konkretne pojęcie, w czym ten model się sprawdza, a w czym nie.
Numery, które trzeba sobie postawić przed decyzją
Najprostsza arytmetyka, którą każdy ortodonta powinien sobie zrobić, wygląda tak. Inwestycja w sprzęt to dla nas była kwota około jedenastu i pół tysiąca złotych — formownica Erkoform-3d w wersji półautomatycznej (dziewięć tysięcy), polerki tarczowe Bredent Eveflex (tysiąc czterysta), zestaw szczypiec Aderer i Jarabak (osiemset), zapas materiału na pierwsze dwa miesiące pracy (trzysta). Można zaczynąć taniej, jeśli kupić używaną formownicę, ale nie radziłem bym — używane sprzęty próżniowe miewają historyczne wycieki, które trudno potem zlokalizować.
Średni koszt materiałów na jeden retainer Hawleya w produkcji własnej wyszedł nam na dwadzieścia dwa złote. Drut, akrylan, polerka, czas pracy asystentki. Czas pracy lekarza — żaden, bo asystentka po przeszkoleniu robi to samodzielnie. Punkt opłacalności wyszedł nam przy sześćdziesięciu retainerach rocznie i osiągnęliśmy go w siódmym miesiącu. Od ósmego każdy następny retainer to oszczędność stu trzydziestu ośmiu złotych netto, plus oszczędność trzech do siedmiu dni czasu dostawy. Druga rzecz, która kompletnie zmieniła nam workflow, to możliwość zrobienia drugiego retainera dla pacjenta, który zgubił pierwszy, w ciągu jednej wizyty. Pacjenci tego nie zapominają.
Czego się nauczyłem podczas pierwszych pięćdziesięciu sztuk
Pierwsze trzy retainery zrobiłem osobiście, żeby zrozumieć, co dokładnie wymaga uwagi. Nigdy więcej tego nie powtórzę — to nie jest praca lekarza. Asystentki, zwłaszcza te z minimum dwuletnim doświadczeniem ortodontycznym, łapią całą sekwencję w jakieś trzy tygodnie. Większość problemów wynika z trzech rzeczy: niewłaściwej temperatury formowania, zbyt cienkiej warstwy akrylanu i niedokładnego polerowania finalnego.
Temperatura formowania to chyba najczęstszy błąd początkujących. Erkodent rekomenduje sto sześćdziesiąt pięć stopni dla większości materiałów polipropylenowych. W praktyce trzeba ten zakres trochę naciągać w górę dla nowszych, wzmocnionych folii — Erkodent BIO i podobne wymagają stu siedemdziesięciu, a Erkoflex Plus nawet stu siedemdziesięciu pięciu. Niedotrzymanie tego skutkuje wadą materiału, którą widać dopiero po dwóch tygodniach noszenia, gdy pacjent przychodzi z pękniętym retainerem. Asystentka, która dwa razy zaliczy taki incydent, na zawsze zapamiętuje, że termometr jest narzędziem klinicznym, a nie ozdobą.
Zbyt cienka warstwa akrylanu to drugi klasyk. Standardowo robimy dwa i pół do trzech milimetrów grubości w obszarze podniebienia. Jeśli zejdzie się poniżej dwóch milimetrów, retainer pęka pierwsze trzy razy. Z drugiej strony, powyżej trzech i pół milimetra pacjenci skarżą się na utrudnioną wymowę „s” i „sz” przez pierwsze dwa tygodnie. Trzecia rzecz to polerowanie. Niedotarte krawędzie powodują otarcia śluzówki, a niedopolerowana górna powierzchnia akrylanu zbiera płytkę szybciej, niż pacjent zdąży nauczyć się ją czyścić.
Gdzie outsourcing wciąż wygrywa
Nie chcę robić wrażenia, że produkcja własna to magiczna oszczędność dla każdej praktyki. Są sytuacje, w których laboratorium jest lepszym wyborem. Retainery z drutu CrCo (chrom-kobalt), które są droższe materiałowo, ale bardziej wytrzymałe na dorosłych pacjentów z silnym bruksizmem, nadal robimy w laboratorium. Niski wolumen takich przypadków nie uzasadnia inwestycji w odpowiednie szczypce i procedurę. Retainery z wmontowanymi elementami estetycznymi (klipsy w kolorze zęba, gdy widoczne w uśmiechu) też dalej delegujemy — laboratorium robi to lepiej.
Dla solo praktyki ortodontycznej z liczbą leczeń poniżej setki rocznie cały setup raczej nie ma sensu ekonomicznego. Próg opłacalności wymaga określonego wolumenu, a dla naszej kliniki to było właśnie wokół sześćdziesięciu retainerów. Mniejsza klinika dochodzi tam dopiero przy aktywnej recepcji, która sprzedaje pacjentom górne i dolne retainery, a nie tylko jeden.
Po pierwszym roku pracy z produkcją własną patrzę na to jako jedną z lepszych decyzji operacyjnych ostatnich lat. Pacjent dostaje retainer szybciej, gabinet ma większą marżę, asystentka czuje, że jej praca wykracza poza asystowanie przy fotelu. Czas zakupu sprzętu zwrócił się w jedenastym miesiącu, czyli mniej więcej zgodnie z prognozą. Polecam każdej praktyce, która ma odpowiednią skalę i jest gotowa na trzy do czterech tygodni nieidealnych retainerów na początku.
Źródła
- Erkodent — instrukcja techniczna Erkoform-3d. erkodent.com
- American Association of Orthodontists — Retention guidelines. aaoinfo.org
Tekst zawiera obserwacje z konkretnej praktyki ortodontycznej. Decyzje inwestycyjne należy podejmować w oparciu o własną analizę wolumenu i kosztów.
